Lưu ý y khoa: Xuất huyết tiêu hoá có thể là một tình trạng cấp cứu. Bài viết này phân tích bằng chứng nghiên cứu, không hướng dẫn tự dùng tranexamic acid và không thay thế đánh giá trực tiếp của bác sĩ.

Đặt vấn đề

Không phải cứ có máu chảy ra là việc đúng nhất phải làm là bắt máu đông lại thật lâu.

Nghe hơi ngược đời.

Giả sử tay chúng ta bị đứt.

Cơ thể lập tức dựng một cái “lưới” bằng fibrin, giống như mấy bác công nhân căng lưới chắn ngang một đoạn đường bị sạt lở. Hồng cầu, tiểu cầu và đủ thứ vật chất mắc vào đó, cái lỗ dần được bịt lại.

Nhưng cơ thể cũng không giữ nguyên cái hàng rào ấy mãi mãi.

Một lúc sau, nó phải cử một đội khác đến tháo dỡ.

Trong đội tháo dỡ đó có plasmin.

Nếu fibrin là sợi dây của cái lưới, thì plasmin có thể hình dung như một cây kéo tí hon chạy quanh cơ thể, cắt dần cái lưới khi nó không còn cần thiết nữa.

Và tranexamic acid, hay TXA, làm một việc tương đối đơn giản: nó khiến đội cầm kéo khó tiếp cận cái lưới hơn.

Về mặt sinh học, TXA là một chất tương tự lysine tổng hợp, liên kết với plasminogen và cản quá trình plasminogen tham gia phá huỷ fibrin. Kết quả là cục máu đông được ổn định lâu hơn. (NCBI)

Nghe xong có vẻ quá hợp lý.

Chảy máu?

Cho thuốc giữ cục máu đông.

Xong.

Y học mà đơn giản như sửa vòi nước thì chắc bác sĩ đã được về nhà từ trưa.

Tháng 3/2025, Ernesto Calderon Martinez và cộng sự công bố trực tuyến trên Indian Journal of Gastroenterology một systematic review và meta-analysis về tranexamic acid trong xuất huyết tiêu hoá cấp. Nhóm tác giả tìm kiếm trên 11 cơ sở dữ liệu, sàng lọc 6.810 bài báo và cuối cùng đưa 23 nghiên cứu với hơn 2,06 triệu người vào phân tích. (PubMed)

Kết quả khiến câu chuyện TXA vốn tưởng đã gần đóng lại sau thử nghiệm HALT-IT lại mở ra thêm một cánh cửa.

Và sau cánh cửa đó là một mớ dây điện.

Trước tiên, xuất huyết tiêu hoá không phải một căn bệnh

Nói “xuất huyết tiêu hoá” hơi giống nói:

Máy tính bị hỏng.

Hỏng gì?

RAM chết?

SSD chết?

Nguồn cháy?

Hay con mèo nằm lên bàn phím?

Xuất huyết tiêu hoá cũng vậy.

Có thể là xuất huyết tiêu hoá trên (upper gastrointestinal bleeding — UGIB), chẳng hạn tổn thương ở thực quản, dạ dày hoặc tá tràng.

Cũng có thể là xuất huyết tiêu hoá dưới (lower gastrointestinal bleeding — LGIB), thường liên quan tới đại tràng và phần thấp hơn của đường tiêu hoá.

Nguồn chảy máu khác nhau.

Bệnh nền khác nhau.

Môi trường sinh hoá khác nhau.

Nguyên nhân khác nhau.

Và quan trọng hơn: cơ chế khiến bệnh nhân chết cũng có thể khác nhau.

Đây chính là điểm đầu tiên phải nhớ khi đọc nghiên cứu này.

TXA không đi vào cơ thể rồi hỏi:

“Xin chào, đây có phải bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá không?”

Nó chỉ tác động vào một mắt xích rất cụ thể của hệ thống fibrinolysis — hệ thống phân giải cục máu đông. (NCBI)

Nếu fibrinolysis đang góp phần làm cục máu đông tan quá nhanh, việc chặn nó có thể hữu ích.

Nếu vấn đề chính nằm ở chỗ khác, mọi chuyện chưa chắc như vậy.

Bài toán của tranexamic acid

Ý tưởng của TXA đẹp đến mức rất dễ khiến người ta yêu nó.

Máu chảy.

Cơ thể dựng cục máu đông.

Plasmin phá fibrin.

TXA cản quá trình phá fibrin.

Cục máu đông sống lâu hơn.

Máu bớt chảy.

Có một phương trình tưởng tượng rất hấp dẫn:

$$ \text{ít fibrinolysis} \rightarrow \text{cục máu đông bền hơn} \rightarrow \text{ít chảy máu hơn} \rightarrow \text{ít tử vong hơn} $$

Hai mũi tên đầu nghe khá hợp lý về sinh học.

Rắc rối nằm ở mũi tên cuối cùng.

Giảm chảy máu không tự động đồng nghĩa với giảm tử vong.

Con người không phải một đoạn ống nước.

Một bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá còn có tim, phổi, gan, thận, hệ đông máu, thuốc chống đông đang sử dụng, nhiễm trùng, tăng áp cửa, ung thư, bệnh mạch máu và hàng chục biến số khác đang đồng thời kéo nhau như một đám trẻ tranh một cái chăn.

Một thuốc có thể cải thiện một mắt xích nhưng không thay đổi kết cục cuối cùng.

Thậm chí đôi khi nó còn tạo ra một vấn đề khác.

Và đó chính xác là thứ HALT-IT đã nhìn thấy.

Con voi mang tên HALT-IT

Trước nghiên cứu năm 2025 này, có một con voi cực lớn ngồi giữa căn phòng: HALT-IT.

HALT-IT là thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược thực hiện trên 12.009 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đáng kể tại 164 bệnh viện ở 15 quốc gia. (British Society of Gastroenterology)

Đây không còn là vài trăm bệnh nhân.

Đây là một con tàu chở hơn mười hai nghìn người.

Nhóm TXA nhận liều nạp 1 g, sau đó thêm 3 g truyền trong 24 giờ. (PubMed)

Kết quả chính rất khó làm ngơ.

Tử vong do chảy máu trong vòng 5 ngày:

$$ TXA = 3,7% $$

$$ Placebo = 3,8% $$

Risk ratio:

$$ RR = 0,99 $$

với khoảng tin cậy 95% từ 0,82 đến 1,18. (British Society of Gastroenterology)

Nói bằng tiếng Việt bình thường:

gần như không có khác biệt về tử vong do chảy máu.

Nhưng có hai tín hiệu không đẹp lắm.

Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở khoảng 0,8% nhóm TXA so với 0,4% nhóm placebo; co giật khoảng 0,6% so với 0,4%. (British Society of Gastroenterology)

Vì vậy British Society of Gastroenterology hiện không khuyến cáo dùng TXA thường quy cho xuất huyết tiêu hoá trên hoặc dưới dựa trên bằng chứng HALT-IT. (British Society of Gastroenterology)

Câu chuyện tưởng như có thể kết thúc ở đây.

Nhưng rồi meta-analysis năm 2025 bước vào.

Meta-analysis năm 2025 nói gì?

Nhóm Calderon Martinez tuân theo PRISMA 2020, tìm kiếm tài liệu vào tháng 10/2024 trên 11 cơ sở dữ liệu, sau đó gom 23 nghiên cứu về TXA trong xuất huyết tiêu hoá cấp. (PubMed)

Tổng số người trong các nghiên cứu vượt quá 2,06 triệu.

Nghe con số đó rất dễ hoa mắt.

HALT-IT: 12.009.

Meta-analysis mới: hơn 2.000.000.

Hai triệu đập mười hai nghìn nghe giống voi đập con kiến.

Nhưng khoa học không tính phiếu theo kiểu:

$$ 2.000.000 > 12.000 \Rightarrow 2.000.000 chắc chắn đúng $$

Chúng ta sẽ quay lại chuyện này sau.

Trước hết hãy nhìn vào kết quả.

Tái xuất huyết giảm khoảng 19%

Nhóm tác giả báo cáo risk ratio tái xuất huyết:

$$ RR \approx 0,81 $$

Tức về mặt tương đối, nguy cơ rebleeding thấp hơn khoảng 19%.

Có một chi tiết quan trọng: abstract trên PubMed ghi RR 0,81; 95% CI 0,87–0,97. Khoảng tin cậy này không chứa chính point estimate, nên ít nhất một con số đã bị trình bày sai. Khi chưa đối chiếu được bảng phân tích đầy đủ hoặc bản đính chính, cách an toàn là ghi nhận hướng của tín hiệu nhưng không dùng khoảng tin cậy ấy để suy luận thêm. (PubMed)

Đây cũng là một bài học khá vui của việc đọc paper:

Một nghiên cứu có thể trải qua peer review.

Nhưng số 0,68 vẫn có thể biến thành 0,87.

Máy in khoa học đôi khi cũng biết nghịch.

Xuất huyết tiêu hoá trên có tín hiệu tích cực

Ở nhóm upper GI bleeding, meta-analysis báo cáo:

$$ RR_{mortality}=0,72 $$

với 95% CI từ 0,59 đến 0,87. (PubMed)

Nếu kết quả phản ánh đúng quan hệ nhân quả, đây là mức giảm tương đối khoảng 28%.

Một meta-analysis khác của O’Donnell và cộng sự cũng từng tìm thấy tín hiệu nhỏ hơn ở UGIB:

$$ RR=0,85 $$

với 95% CI từ 0,72 đến 0,99. (Drug Information Group)

Đây là lý do người ta chưa hoàn toàn vứt TXA ra khỏi cuộc thảo luận về UGIB.

Nhưng xuất huyết tiêu hoá dưới lại đi theo hướng ngược lại

Ở lower GI bleeding, nghiên cứu của Calderon Martinez báo cáo:

$$ RR_{mortality}=1,67 $$

95% CI từ 1,44 đến 1,93. (Drug Information Group)

Nếu đọc trực tiếp, nó tương ứng với nguy cơ tử vong cao hơn 67%.

Đây là một khác biệt quá lớn để chỉ nhìn chữ “GI bleeding” rồi gom tất cả bệnh nhân vào cùng một cái nồi.

American College of Gastroenterology trong guideline cập nhật năm 2023 cũng đưa ra khuyến cáo mạnh chống sử dụng antifibrinolytic như TXA trong xuất huyết tiêu hoá dưới, dựa trên bằng chứng không cho thấy lợi ích về tử vong, hemoglobin hay nhu cầu truyền máu. (Drug Information Group)

Nhưng hơn 2 triệu bệnh nhân đến từ đâu?

Đây mới là phần mình thấy thú vị nhất.

Một nghiên cứu quan sát hồi cứu rất lớn của Fowler và cộng sự chứa khoảng 2.016.763 bệnh nhân có hematemesis hoặc melena. (Drug Information Group)

Trong khi toàn bộ meta-analysis có khoảng 2,06 triệu người. (PubMed)

Nghĩa là chỉ một nghiên cứu quan sát đã chiếm gần như toàn bộ con số bệnh nhân khổng lồ mà chúng ta nhìn thấy ở tiêu đề thống kê.

Và đây là lúc phải phân biệt hai thứ:

kích thước dữ liệu và sức mạnh của thiết kế nghiên cứu.

Hai triệu record bệnh viện không tự biến thành hai triệu người được randomize.

Trong randomized controlled trial, việc phân nhóm ngẫu nhiên cố gắng làm cho hai nhóm giống nhau về những yếu tố đã biết lẫn chưa biết.

Trong retrospective observational study, bác sĩ đã quyết định ai nhận TXA từ trước.

Bệnh nhân được TXA có thể vốn đã nặng hơn.

Hoặc có kiểu xuất huyết khác.

Hoặc được điều trị ở bệnh viện khác.

Hoặc có hàng chục yếu tố khiến bác sĩ chọn TXA mà database không ghi đủ.

Người ta có thể dùng propensity score matching để làm hai nhóm giống nhau hơn.

Nhưng matching không phải cây đũa thần.

Nó chỉ cân bằng được những biến mà chúng ta biết và đo được.

Những thứ không được ghi lại vẫn có thể ngồi dưới bàn và cười.

Chính nghiên cứu quan sát lớn này phát hiện TXA liên quan với tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu sau khi matching. (Drug Information Group)

Điều đó không tự động chứng minh TXA gây ra tất cả các biến cố ấy.

Nhưng nó cũng khiến chúng ta không thể đọc câu:

“Meta-analysis không thấy tăng thrombotic event.”

rồi thản nhiên đóng laptop.

Tại sao meta-analysis có thể khác HALT-IT?

Meta-analysis thường được ví như lấy nhiều nghiên cứu nhỏ rồi gom lại để nhìn một bức tranh lớn.

Ví dụ mỗi nghiên cứu là một chiếc kính thiên văn.

Một chiếc hơi mờ.

Một chiếc hơi rung.

Một chiếc cũ từ năm 1973.

Một chiếc hiện đại từ năm 2024.

Meta-analysis cố đặt tất cả chúng cạnh nhau rồi hỏi:

“Nhìn chung trên trời có một ngôi sao không?”

Vấn đề là nếu năm cái kính đều méo theo năm kiểu khác nhau, việc đặt chúng cạnh nhau không tự động tạo ra kính James Webb.

Các nghiên cứu trong meta-analysis 2025 trải dài từ 1973 tới 2024. (Drug Information Group)

Trong hơn nửa thế kỷ đó, điều trị xuất huyết tiêu hoá đã thay đổi rất nhiều.

Nội soi cầm máu.

PPI.

Can thiệp mạch.

Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản.

Truyền máu.

Hồi sức tích cực.

Tất cả đều thay đổi.

British Society of Gastroenterology cũng lưu ý rằng các thử nghiệm TXA cũ có hạn chế phương pháp và được tiến hành trước thời đại sử dụng rộng rãi PPI cũng như endoscopic haemostasis hiện đại. (British Society of Gastroenterology)

Vì vậy một lợi ích xuất hiện năm 1976 không nhất thiết giữ nguyên kích thước vào năm 2026.

Một manh mối rất đáng chú ý từ bệnh nhân xơ gan

Có một nghiên cứu năm 2024 đặc biệt đáng quan tâm.

Kumar và cộng sự randomize 600 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B hoặc C bị upper GI bleeding thành TXA hoặc placebo. (Drug Information Group)

Kết quả:

$$ Treatment\ failure_{TXA}=6,3% $$

so với:

$$ Treatment\ failure_{placebo}=13,3% $$

Khác biệt có ý nghĩa thống kê. (Drug Information Group)

Bleeding liên quan vị trí thắt tĩnh mạch thực quản bằng nội soi (EVL) cũng giảm.

Nhưng tỷ lệ tử vong sau 5 ngày và 6 tuần không khác biệt có ý nghĩa. (Drug Information Group)

Đây là một kết quả rất đáng suy nghĩ.

Có thể câu hỏi đúng trong tương lai không phải:

TXA có chữa xuất huyết tiêu hoá không?

Mà là:

Bệnh nhân nào, với cơ chế chảy máu nào, có khả năng hưởng lợi từ TXA?

Hai câu hỏi nhìn giống nhau.

Nhưng chúng thuộc hai thế giới khác nhau.

RR 0,72 không có nghĩa là cứu 28 người trong 100 người

Đây là lỗi rất phổ biến khi đọc nghiên cứu.

Giả sử tử vong ban đầu là:

$$ 10% $$

và một thuốc có:

$$ RR=0,72 $$

thì nguy cơ mới xấp xỉ:

$$ 10%\times0,72=7,2% $$

Absolute Risk Reduction là:

$$ 10%-7,2%=2,8% $$

chứ không phải 28%.

Nếu baseline risk chỉ là 2%:

$$ 2%\times0,72=1,44% $$

thì absolute reduction chỉ còn:

$$ 0,56% $$

Vì vậy relative risk rất hữu ích khi nghiên cứu hiệu quả thuốc, nhưng khi muốn hiểu lợi ích thực tế cho bệnh nhân, chúng ta còn phải biết nguy cơ nền.

Một con số không có mẫu số đôi khi trông rất cơ bắp.

Có phải nghiên cứu mới đã “lật ngược” HALT-IT?

Mình nghĩ chưa nên nói như vậy.

Meta-analysis năm 2025 làm xuất hiện một giả thuyết đáng quan tâm, chưa phải một chỉ định điều trị mới:

TXA có thể không phù hợp cho mọi GI bleeding, nhưng một số nhóm UGIB có thể hưởng lợi. (PubMed)

Điều đó khác hoàn toàn với câu:

TXA đã được chứng minh nên sử dụng thường quy cho UGIB.

Hiện hai câu này chưa phải một.

HALT-IT vẫn là một RCT cực lớn và không cho thấy lợi ích tử vong chung, đồng thời ghi nhận tăng VTE và co giật. (British Society of Gastroenterology)

British Society of Gastroenterology vẫn khuyến cáo không dùng thường quy TXA trong acute upper hoặc lower GI bleeding. (British Society of Gastroenterology)

ACG khuyến cáo chống sử dụng TXA trong acute lower GI bleeding. (Drug Information Group)

Trong khi đó, dữ liệu mới hơn ở một số nhóm UGIB — đặc biệt bệnh nhân xơ gan — đủ thú vị để tiếp tục nghiên cứu. University of Illinois Chicago khi tổng hợp bằng chứng năm 2025 cũng đi đến kết luận khá thận trọng: cần thêm nghiên cứu về vai trò của TXA trong UGIB, liều tối ưu và nguy cơ thromboembolism. (Drug Information Group)

Nói cách khác:

Cánh cửa chưa đóng.

Nhưng cũng chưa ai được phép chạy xuyên qua nó.

Bài học lớn hơn: sinh học không chạy bằng slogan

Có một thứ rất hấp dẫn trong y học:

cơ chế hợp lý.

Ta hiểu A gây ra B.

Thuốc chặn A.

Vậy B phải giảm.

Nghe đẹp như một đoạn code:

1if bleeding:
2    block_fibrinolysis()

Xong thuật toán, quá dễ.

Nhưng cơ thể người không chạy Python.

Một phân tử chạm vào một receptor.

Receptor thay đổi một pathway.

Pathway va vào hàng chục pathway khác.

Một cục fibrin được giữ lại.

Một mạch máu khác có thể hình thành thrombus.

Một bệnh nhân ít tái xuất huyết hơn nhưng vẫn tử vong vì suy gan.

Một bệnh nhân được cầm máu nhưng cần nội soi.

Một nhóm hưởng lợi.

Một nhóm không.

Một nhóm thậm chí có thể xấu đi.

Từ một viên thuốc nhỏ xíu, ta đi xuống một thế giới nơi hàng tỷ protein va chạm, enzyme bám rồi rời nhau, mạng fibrin được dựng lên rồi tháo xuống, dòng máu liên tục lao qua hàng chục nghìn kilomet mạch máu.

Ở tầng đó không tồn tại khái niệm “thuốc cầm máu tốt”.

Chỉ tồn tại:

thuốc nào, tác động vào cơ chế nào, ở bệnh nhân nào, vào thời điểm nào, với liều nào, đổi lấy nguy cơ gì.

Đó cũng là lý do Evidence-Based Medicine đôi khi trông rất phiền.

Nó không chịu cho chúng ta một câu trả lời đẹp.

Tổng kết

Nghiên cứu của Calderon Martinez và cộng sự năm 2025 là một mảnh ghép đáng chú ý trong câu chuyện tranexamic acid và xuất huyết tiêu hoá.

Nó báo cáo tín hiệu giảm tái xuất huyết và lợi ích tử vong ở một số phân nhóm upper GI bleeding, trong khi lower GI bleeding lại cho tín hiệu theo hướng bất lợi. Đây là kết quả gộp cần được đọc như một giả thuyết cần kiểm chứng, không phải bằng chứng để tự thay đổi điều trị. (PubMed)

Nhưng hơn 2 triệu bệnh nhân trong meta-analysis không có nghĩa chúng ta vừa có một RCT hai triệu người. Phần lớn quy mô dữ liệu đến từ một nghiên cứu quan sát khổng lồ, trong khi các nghiên cứu được gom lại khác nhau rất nhiều về thời đại, thiết kế, loại bệnh nhân, liều và cách sử dụng TXA. (Drug Information Group)

HALT-IT vẫn đứng đó với 12.009 bệnh nhân, không cho thấy giảm tử vong do chảy máu và ghi nhận tăng VTE cùng co giật. (British Society of Gastroenterology)

Trong khi RCT năm 2024 trên bệnh nhân xơ gan lại cho thấy TXA có thể giúp kiểm soát chảy máu tốt hơn mà chưa chứng minh được lợi ích tử vong. (Drug Information Group)

Có lẽ bài học đáng nhớ nhất không nằm ở TXA.

Nó nằm ở cách chúng ta đọc khoa học.

Một cơ chế đẹp không đủ.

Một p-value đẹp không đủ.

Hai triệu dòng dữ liệu cũng chưa đủ.

Cuối cùng vẫn phải hỏi:

Con số đó sinh ra từ loại nghiên cứu nào?

Được đo trên ai?

So với cái gì?

Và quan trọng nhất:

nó có thật sự làm người bệnh sống tốt hơn không?

Bài viết này nhằm phân tích nghiên cứu khoa học, không phải hướng dẫn tự sử dụng tranexamic acid hay thay thế quyết định điều trị của bác sĩ.

Tham khảo

• Calderon Martinez E, Briceño Silva GD, Sanchez Cruz C, et al. Tranexamic acid as treatment for acute gastrointestinal bleeding: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Indian Journal of Gastroenterology, 2025. (PubMed)
• HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding. The Lancet, 2020. (PubMed)
• British Society of Gastroenterology & ACPGBI. Position statement on tranexamic acid in upper and lower gastrointestinal bleeding. (British Society of Gastroenterology)
• University of Illinois Chicago Drug Information Group. Update: What is the Role of Tranexamic Acid in Patients with Acute Gastrointestinal Bleeding?, 2025. (Drug Information Group)
• Kumar M, Venishetty S, Jindal A, et al. Tranexamic acid in upper gastrointestinal bleed in patients with cirrhosis: A randomized controlled trial. Hepatology, 2024. (PubMed)
• O’Donnell O, Gallagher C, Davey MG, et al. A systematic review and meta-analysis assessing the use of tranexamic acid in acute gastrointestinal bleeding. Irish Journal of Medical Science, 2024. (PMC)